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樂健一生中端醫(yī)療險(xiǎn)（2021版）-智核版  套餐一

  • 可選特需部就醫(yī)環(huán)境
  • 可覆蓋門診責(zé)任
  • 保障方案靈活搭配

保費(fèi)
￥ 查看銀行限額

保障權(quán)益

產(chǎn)品解讀

慧女士，30周歲，為自己投保了一份《復(fù)星聯(lián)合樂健一生中端醫(yī)療保險(xiǎn)（2021版）》，住院免賠為5000元，可選門急診不選擇，有社保，保障期限1年，保費(fèi)393.11元
等待期后，慧女士因病住院（公立三甲醫(yī)院普通部），累計(jì)花費(fèi)治療費(fèi)用48000元，其中醫(yī)保報(bào)銷15000元。保險(xiǎn)公司經(jīng)核實(shí)符合保險(xiǎn)責(zé)任范圍,作出如下賠付:
醫(yī)保報(bào)銷后剩余部分扣除5000元免賠額后保險(xiǎn)公司100%賠付，賠付保險(xiǎn)金額=33000-5000=28000元。

  • 投保須知

猶豫期 5天
等待期 30天
重要提示 費(fèi)率表 客戶告知書 保單樣本
承保機(jī)構(gòu) 本產(chǎn)品由復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)股份有限公司承保，目前該公司在廣東、北京、上海、四川、江蘇、重慶設(shè)有分支機(jī)構(gòu)，本產(chǎn)品僅限在設(shè)有分支機(jī)構(gòu)的區(qū)域銷售。如您在保險(xiǎn)公司暫未設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的區(qū)域投保，可能存在時(shí)效長，處理不及時(shí)等問題。
線上服務(wù) 本產(chǎn)品已實(shí)現(xiàn)投保咨詢、在線投保、承保、保全、理賠報(bào)案流程線上服務(wù)。
如實(shí)告知 投保人應(yīng)當(dāng)提供真實(shí)的投保信息，并就復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)提出的詢問如實(shí)告知。如被保險(xiǎn)人健康和職業(yè)狀況與告知內(nèi)容不符或者投保人以及被保險(xiǎn)人在保單承保后又提出補(bǔ)充告知，且足以影響保險(xiǎn)公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的： （1）復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)有權(quán)不同意承?；蚪獬贤?； （2）如發(fā)生保險(xiǎn)事故，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，對于故意不如實(shí)告知的，不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
退保損失 猶豫期后解除合同，您會遭受一定損失。
支付和憑證 本產(chǎn)品保費(fèi)由慧擇經(jīng)紀(jì)有限公司代收。本產(chǎn)品提供電子保單。根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百六十九條規(guī)定，數(shù)據(jù)電文是合法的合同表現(xiàn)形式，電子保單與紙質(zhì)保單具有同等法律效力。完成購買后，我們會把電子保單發(fā)到您的郵箱。本產(chǎn)品提供電子發(fā)票，發(fā)票抬頭僅限投保人，且投保人只能為個(gè)人，保單生效后16日內(nèi)會發(fā)送至您的郵箱。

其余須知：

  1. 1. 本產(chǎn)品承保年齡為出生滿30天-54周歲（含30天、54周歲），且從事1-4類職業(yè)的人士。
  2. 2. 本產(chǎn)品支持為本人、子女、父母、配偶投保，投保人年齡必須≥18周歲。
  3. 3. 補(bǔ)償原則和給付標(biāo)準(zhǔn)
    若被保險(xiǎn)人已從其他途徑（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，則復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)僅對被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用扣除其所獲醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后的余額按照本合同的約定進(jìn)行賠付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支出部分視為個(gè)人支付，不屬于已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。
    若被保險(xiǎn)人以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保，但未以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診并結(jié)算的，則復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的60%進(jìn)行賠付。
  4. 4. 本產(chǎn)品有等待期：本合同生效日起30天內(nèi)（含第30天）為等待期。保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)，投保人需要重新向復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)同意，獲得新的保險(xiǎn)合同，新的保險(xiǎn)合同無等待期。
  5. 5. 所有被保險(xiǎn)人均需進(jìn)行個(gè)人健康告知，不符合健康告知不能投保。以下情況同時(shí)滿足可以通過智能核保投保：
    （1）投保基礎(chǔ)保險(xiǎn)責(zé)任，且為基本套餐一至四；
    （2）未投保一般門急診醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任；
    （3）未選擇免賠額為0；
    （4）非家庭單。
  6. 6. 無業(yè)人員（除學(xué)齡前兒童）、醫(yī)護(hù)人員，只可投保套餐一、二、三、四，且不可選門診套餐，免賠額不能為0。
  7. 7. 每一被保險(xiǎn)人需告知身高體重，BMI值（體重/身高2）29 以上的被保險(xiǎn)人不能投保。
  8. 8. 懷孕女性不能投保（進(jìn)入智能核保告知的以智能核保結(jié)論為準(zhǔn)）。
  9. 9. 提示內(nèi)容：請認(rèn)真閱讀并理解產(chǎn)品條款中對應(yīng)的責(zé)任免除、投保須知、投保提示書的內(nèi)容。
  10. 10. 免賠額
    是指在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，約定應(yīng)由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)，本合同不予賠付的部分。被保險(xiǎn)人從其他途徑已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償可用于抵扣免賠額，但通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的補(bǔ)償，不可用于抵扣免賠額。本合同中的免賠額包括次免賠額和年免賠額。
    次免賠額：指被保險(xiǎn)人每次門急診治療發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的費(fèi)用中須先由被保險(xiǎn)人自行負(fù)擔(dān)的金額，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)對此不負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金。
    年免賠額：指每一保險(xiǎn)期間被保險(xiǎn)人發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的累計(jì)費(fèi)用中須先由被保險(xiǎn)人自行負(fù)擔(dān)的金額，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)對此不負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金。
  11. 11. 不保證續(xù)保：本合同為不保證續(xù)保合同。本產(chǎn)品保險(xiǎn)期間為一年，保險(xiǎn)期間屆滿，投保人需要重新向復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)同意，交納保險(xiǎn)費(fèi)，獲得新的保險(xiǎn)合同。
    若本產(chǎn)品統(tǒng)一執(zhí)行停售，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)將不再接受投保人的投保申請，但復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)會向投保人提供投保其他產(chǎn)品的合理建議。
  12. 12. 本產(chǎn)品提供健康增值服務(wù)，詳情請點(diǎn)擊《服務(wù)手冊》查看。

  • 保險(xiǎn)條款

主條款
復(fù)星聯(lián)合樂健一生中端醫(yī)療保險(xiǎn)（2021版）條款 復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)〔2021〕醫(yī)療保險(xiǎn) 016 號/復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)發(fā)〔2021〕152號

  • 1、報(bào)案

  • 2、提交理賠資料

  • 3、理賠資料審核

  • 4、領(lǐng)取賠款

您可通過如下方式報(bào)案:
①微信報(bào)案:您可通過微信公眾號“慧擇保險(xiǎn)網(wǎng)”-“小馬理賠”在線報(bào)案
②電話報(bào)案:撥打電話4006-366-366
1、報(bào)案成功后，我們會給您發(fā)送索賠指引郵件,告知您理賠流程、資料要求及資料遞交方式。
2、同時(shí)，我們還會給您發(fā)送報(bào)案短信，點(diǎn)擊短信中的鏈接，可在線查看索賠指引、理賠聯(lián)系方式、理賠進(jìn)度等。
3、如您不確定資料是否齊全，可通過短信鏈接在線上傳或拍照發(fā)至您的理賠經(jīng)紀(jì)人郵箱，我們將會協(xié)助您進(jìn)行預(yù)審，并指引您辦理后續(xù)索賠。
事故責(zé)任明確、理賠資料齊全的案件,審核周期為:小馬閃賠（如支持）一般為1個(gè)工作日,普通類一般為5-7個(gè)工作日,重大類一般為20-22個(gè)工作日。
理賠款一般在結(jié)案后的1-2個(gè)工作日可以到賬。為保障到賬時(shí)效,建議在提交理賠資料時(shí)以工、農(nóng)、中、建、交或郵儲等銀行卡作為收款賬戶，并在申請書上寫明具體開戶行。

理賠須知

1、發(fā)生保險(xiǎn)事故,請聯(lián)系慧擇報(bào)案，可撥打慧擇網(wǎng)全國服務(wù)電話4006-366-366，或通過“慧擇保險(xiǎn)網(wǎng)”微信公眾號在線報(bào)案。

2、報(bào)案時(shí)，請您提供保單號(或有效證件號碼)、出險(xiǎn)人姓名、出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)原因、治療就醫(yī)情況等基本信息。

3、您向慧擇報(bào)案后,我們將會給您發(fā)送索賠指引郵件、報(bào)案短信，告知您理賠流程、索賠資料、資料遞交方式、后續(xù)理賠進(jìn)度查詢方式等。

4、發(fā)生保險(xiǎn)事故如需前往醫(yī)院就診，請到合同約定的醫(yī)院(境內(nèi)一般是二級或二級以上公立醫(yī)院)進(jìn)行就診治療，并請?zhí)嵝阎髦吾t(yī)生使用醫(yī)保范圍內(nèi)可報(bào)銷的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施。

5、就診同時(shí)，請妥善保存病歷(包含首診病歷)、發(fā)票、費(fèi)用清單、處方、診斷證明、檢查化驗(yàn)報(bào)告、住院病歷等就醫(yī)材料,以便后續(xù)向保險(xiǎn)公司辦理索賠。

6、在整個(gè)理賠過程中，慧擇會為您提供全程理賠協(xié)助服務(wù):包括理賠風(fēng)險(xiǎn)評估、理賠資料準(zhǔn)備指導(dǎo)、理賠辦理流程指引、全程跟進(jìn)理賠進(jìn)展、理賠結(jié)果合理性評估等。

Q進(jìn)口藥品是否可以報(bào)銷？
A樂健一生賠付合理醫(yī)療費(fèi)用，無社保用藥限制，對于符合通常慣例水平的進(jìn)口藥品費(fèi)用予以賠付，不包括非就診醫(yī)院藥房購買的藥品。本產(chǎn)品藥品費(fèi)范圍詳見保險(xiǎn)條款2.3.1。
Q想為小孩投保樂健一生，可以單獨(dú)投保嗎？
A2021年8月1日前完成投保的，以下情況可單獨(dú)為未成年人投保：
（1）≧5000免賠，全部必選計(jì)劃，有/無社保，含門診或不含門診；
（2）0免賠，必選計(jì)劃一至四，有社保，含門診或不含門診。
2021年8月1日及以后滿足以下條件之一的可單獨(dú)投保但不能投保門診計(jì)劃：
（1）投保年免賠額5000元及以上的住院計(jì)劃；
（2）3周歲（含）-18周歲（不含）被保險(xiǎn)人，投保本產(chǎn)品時(shí)，已投保我司長期重疾產(chǎn)品基本保額達(dá)10萬及以上。
Q該產(chǎn)品適用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)？
A必選計(jì)劃可適用醫(yī)療機(jī)構(gòu)：計(jì)劃一至計(jì)劃四，保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通部，其中不承擔(dān)在普通部內(nèi)產(chǎn)生的單人病房、包房、套房、特需病房、VIP病房等的費(fèi)用 ；計(jì)劃五至計(jì)劃八，保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通部、特需門診或病房。
門急診醫(yī)療保險(xiǎn)金計(jì)劃可適用醫(yī)療機(jī)構(gòu)：可選計(jì)劃一、可選計(jì)劃二，保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通部；可選計(jì)劃三、可選計(jì)劃四，保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的普通部、特需門診、國際門診和病房。
具體參照條款2.3.1本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)釋義
以下指定醫(yī)院為定義描述范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但本公司不承擔(dān)在其中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：
和睦家醫(yī)院及診所
上海東方國際醫(yī)院
上海德達(dá)醫(yī)院
上海國際醫(yī)學(xué)中心
上海嘉會國際醫(yī)院
北京美中宜和萬柳院區(qū)
該醫(yī)院列表以保險(xiǎn)公司官網(wǎng)公布為準(zhǔn)，查詢路徑為：訪問www.fosun-uhi.com首頁→高端醫(yī)療服務(wù)→指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)→樂健一生保險(xiǎn)。
Q有院外購藥嗎？
A樂健一生暫不支持任何形式的院外購藥。
Q牙科意外傷害醫(yī)療？
A指對被保險(xiǎn)人原本完整無損、未經(jīng)過任何醫(yī)療的牙齒因遭受意外傷害而受損或缺失而接受的緊急治療、修復(fù)和置換。被保險(xiǎn)人必須在自意外傷害發(fā)生日起三十日內(nèi)接受首次治療。正常的洗牙、拔牙、疾病引起的治療不在保障范圍內(nèi)。
Q第一年買必選計(jì)劃三80萬保額，后續(xù)想轉(zhuǎn)續(xù)必選計(jì)劃八200萬保額是否可以？
A重新投保時(shí)可重新搭配各項(xiàng)責(zé)任并調(diào)整免賠額、自付比例等。若保險(xiǎn)福利有提高（如必須計(jì)劃一調(diào)整為必選計(jì)劃二，免賠額由1萬降低為0.5萬，賠付比例由80%調(diào)整為100%，無門診方案增加含門診方案等），則需重新核保、重新計(jì)算等待期。
Q此產(chǎn)品能否購買多份？
A本產(chǎn)品限購一份，不能重復(fù)購買。
溫馨提示：樂健一生2021版屬費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)，重復(fù)購買也無法獲得重復(fù)理賠。
Q什么是臨終關(guān)懷？
A臨終關(guān)懷：指曾發(fā)生本合同保險(xiǎn)事故的被保險(xiǎn)人因與該事故相應(yīng)的病癥或相關(guān)的病癥而現(xiàn)被診斷患終末期疾病且存活期二百四十日以下（含），經(jīng)本公司許可，該被保險(xiǎn)人接受具有相應(yīng)資質(zhì)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)提供的、由專業(yè)人員和志愿者組成的跨學(xué)科隊(duì)伍在醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下實(shí)施的姑息性、支持性醫(yī)護(hù)設(shè)施而發(fā)生的費(fèi)用（不包括保險(xiǎn)期間屆滿后發(fā)生的臨終關(guān)懷費(fèi)用）。被保險(xiǎn)人入住臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)接受臨終關(guān)懷的，須基于病情和家庭必要。
Q樂健一生中端醫(yī)療保險(xiǎn)2021版有哪些特色？
A(1) 組合更靈活：在必選責(zé)任選擇相同醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、費(fèi)率調(diào)整因子（免賠額）的前提下，可分別選擇不同醫(yī)保狀態(tài)、可選責(zé)任（門診計(jì)劃）、可選賠付比例，靈活定制個(gè) 人保障方案；
(2) 指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)二級以上（含二級）的定點(diǎn)醫(yī)院（包含民營醫(yī)院）；
(3) 良好的保障范圍：
① 惡性腫瘤醫(yī)療責(zé)任獨(dú)立，擴(kuò)展質(zhì)子重離子治療責(zé)任且不限指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加惡性腫瘤住院津貼責(zé)任；
② 必須計(jì)劃一至四的病房賠付范圍更清晰；
③ 重癥監(jiān)護(hù)室費(fèi)無日限額
(4) 多年經(jīng)營，持續(xù)穩(wěn)定，擁有大量老客戶，產(chǎn)品服務(wù)持續(xù)迭代。
Q保單如何驗(yàn)證？
A保完成后,電子保單會直接發(fā)送至您郵箱,為保證您的合法權(quán)益,您可在投保成功后的次日撥打復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)客服熱線4006-11-7777或通過訪問官網(wǎng),對您所投保保單的相關(guān)信息進(jìn)行查詢。