健康險(xiǎn)理賠小竅門 案例分析簡(jiǎn)單明了

　　健康險(xiǎn)作為保障人們健康的一道防火墻，可以讓人們?cè)诩膊?、意外等情況來(lái)臨之時(shí)不至于陷入窘境。隨著人們保險(xiǎn)意識(shí)的提高，購(gòu)買健康險(xiǎn)的人也越來(lái)越多，但是往往會(huì)遇到這樣的情況：買健康險(xiǎn)容易，理賠難。

　　其實(shí)健康險(xiǎn)理賠也是需要訣竅的，下面利用案例的形式，來(lái)為大家分析下健康險(xiǎn)理賠相關(guān)問(wèn)題。

　　健康險(xiǎn)理賠小竅門

　　1、帶病投保不可取，如實(shí)告知才明智

　　案例：王女士2017年購(gòu)買了一款醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)榛加凶訉m疾病，擔(dān)心被保險(xiǎn)公司拒保，便在健康告知時(shí)隱瞞了子宮病史。2018 年6月王女士因?yàn)樽訉m肌瘤住院，想到自己的醫(yī)療保險(xiǎn)，于是向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。不料，保險(xiǎn)公司以王女士“未如實(shí)告知”拒賠。

　　可能有些人會(huì)疑問(wèn)，保險(xiǎn)公司拒賠合理嗎，王女士應(yīng)不應(yīng)該獲得賠償。

　　實(shí)際上保險(xiǎn)公司拒賠是有合理的，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)通常會(huì)將投保前疾病列為責(zé)任免除事項(xiàng)，王女士這樣的行為實(shí)際上干擾了保險(xiǎn)公司的正常判斷，所以保險(xiǎn)公司拒賠是合理且合法的。

　　健康險(xiǎn)理賠竅門：如實(shí)告知。

　　保險(xiǎn)公司判斷是否承保，主要考慮消費(fèi)者的健康狀況。如果被保險(xiǎn)人在投保之前隱瞞自己過(guò)往病史，可能直接影響保險(xiǎn)的理賠。所以消費(fèi)者一定不能大意，不可忽視“健康告知”的內(nèi)容。

　　其實(shí)，健康情況有缺陷并不一定會(huì)被拒保，或被增加保費(fèi)。核保時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)產(chǎn)品特性，適度接收一些風(fēng)險(xiǎn)較高的客戶，甚至也可能與健康客戶以同樣的保費(fèi)進(jìn)行承保。相反，如果投保時(shí)故意隱瞞病史，會(huì)被保險(xiǎn)公司看作是惡意投保，不但會(huì)被拒賠，還可能無(wú)法退還相關(guān)保費(fèi)。

　　不同保險(xiǎn)公司對(duì)投保前疾病界定不同，投保前要特別注意產(chǎn)品的特性和條款的具體約定，同時(shí)應(yīng)如實(shí)回答保險(xiǎn)公司的健康詢問(wèn)，誠(chéng)信投保。

　　說(shuō)實(shí)在的，即便是健康情況有所缺陷，保險(xiǎn)公司還是有可能除外承保或者加費(fèi)投保，但是如果隱瞞病史的話，保險(xiǎn)公司不僅僅不會(huì)理賠，有的甚至直接終止合同，不退還保費(fèi)。所以隱瞞病史實(shí)在不明智，還是如實(shí)告知的好。

　　2、健康險(xiǎn)賠付是否兼得看險(xiǎn)種

　　案例：小明放學(xué)途中被一輛私家車撞傷入醫(yī)院進(jìn)行治療。經(jīng)交通管理部門裁決，這次事故私家車車主負(fù)全責(zé)。小明住院期間所有醫(yī)療費(fèi)用由車主承擔(dān)。

　　但是小明被撞之后落下來(lái)輕度殘疾，小明父母想到學(xué)校給小明購(gòu)買了意外傷害保險(xiǎn)以及附加醫(yī)療險(xiǎn)，于是想去保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

　　那么保險(xiǎn)公司是否會(huì)支持小明父母的申請(qǐng)，對(duì)小明進(jìn)行理賠呢？

　　本例中，如果小明購(gòu)買的醫(yī)療險(xiǎn)是補(bǔ)償性的則不賠償，因?yàn)樾∶饕呀?jīng)獲得了第三方（即私家車車主）的理賠。如果學(xué)校為小明購(gòu)買的是定額給付型醫(yī)療險(xiǎn)，則可以獲得理賠。

　　健康險(xiǎn)理賠竅門：區(qū)別健康險(xiǎn)類型。

　　醫(yī)療費(fèi)的賠付取決于所投保的保險(xiǎn)類型，如果是費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，通常適用損失補(bǔ)償原則，對(duì)于被保險(xiǎn)人已獲得第三方賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不再賠償。

　　如是定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，則保險(xiǎn)公司依照條款約定給付保險(xiǎn)金，與醫(yī)療費(fèi)用并不沖突，可用于彌補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、車船費(fèi)、護(hù)工費(fèi)和費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷不了的醫(yī)療費(fèi)用。在選擇時(shí)，要結(jié)合實(shí)際的情況進(jìn)行組合投保，以便能在遭受風(fēng)險(xiǎn)時(shí)獲得最大保障。

　　所以消費(fèi)者在申請(qǐng)健康險(xiǎn)理賠的時(shí)候，一定要看清楚自己所購(gòu)買的究竟是賠償型的保險(xiǎn)還是定額給付型的保險(xiǎn)，這一點(diǎn)很重要，不能迷糊。

　　3、弄清條款內(nèi)容，量體裁衣

　　案例：小惠購(gòu)買了一份重大疾病保險(xiǎn)，保額高達(dá)100萬(wàn)元。過(guò)了猶豫期180天之后，小惠發(fā)現(xiàn)自己身體不舒服，去醫(yī)院檢查被確診為原位癌，小惠不得不進(jìn)行手術(shù)。

　　那么，小惠是否能夠獲得保險(xiǎn)公司的理賠。

　　很簡(jiǎn)單，重大疾病保險(xiǎn)理賠與否看保險(xiǎn)合同，如果合同上約定了小惠所患原位癌疾病，則可獲得理賠，比如說(shuō)購(gòu)買的是百年康惠保，對(duì)原位癌有所保障便可以賠付，如果沒有約定的重疾險(xiǎn)，則小惠得不到補(bǔ)償。

　　健康險(xiǎn)理賠竅門：弄清保險(xiǎn)條款，不走冤枉路。

　　很多消費(fèi)者認(rèn)為，只要是重大疾病就可以得到理賠，而市面上的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品所保障的疾病往往會(huì)超過(guò)二十五種，消費(fèi)者在購(gòu)買重大疾病保險(xiǎn)的時(shí)候一定要認(rèn)真研讀條款，明確條款中關(guān)于重疾責(zé)任的界定以確定是否能夠理賠，這樣才能有效減少事后糾紛。

　　健康險(xiǎn)理賠除了要看清楚出險(xiǎn)的情況是否在保險(xiǎn)合同約定范圍之內(nèi)外，還需要注意觀察期、等待期、免責(zé)條款、免賠額等一系列保險(xiǎn)條款。

　　上述便是關(guān)于健康險(xiǎn)理賠竅門的介紹了，大家可以根據(jù)自己的實(shí)際情況，進(jìn)行健康保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)工作，建議大家在出險(xiǎn)的時(shí)候，一定要第一時(shí)間聯(lián)系保險(xiǎn)公司，以免耽誤理賠進(jìn)程。