湖南全民保如何理賠？

2020年12月1日，湖南全民保正式生效啦！但是怎么理賠？去哪理賠？

快來跟星球君一起看看吧~

本產(chǎn)品的理賠申請須在湖南省市基本醫(yī)療保險和大病保險等政府主辦的補充醫(yī)療報銷核報完成后進行。本產(chǎn)品自2021年1月1日起受理理賠，2020年12月1日后產(chǎn)生的符合本產(chǎn)品保險責任的費用可撥打太平洋財險全國統(tǒng)一客服熱線95500-1-3進行理賠報案，提交理賠申請書，根據(jù)指導寄送理賠資料至線下服務門店）。

（一）住院醫(yī)療費用保障理賠流程

電話報案，撥打太平洋財險全國統(tǒng)一客服熱線95500-1-3進行理賠報案。

1、發(fā)票原件（如發(fā)票經(jīng)社保報銷，需提供社保統(tǒng)籌結算單原件、發(fā)票復印件；如經(jīng)第三方報銷，需提供賠付說明書/報銷分割單原件、發(fā)票復印件加第三方公章）

2、費用清單：包括但不限于住院總費用清單；

3、病歷：包括不限于病歷、住院病歷首頁、出院小結、入院小結、入院記錄、診斷證明書、手術記錄；

4、檢查報告：包括不限于CT、核磁共振、B超、心電圖等結果報告單；

5、身份證明：被保險人或受益人未成年的需遞交被保險人或受益人及監(jiān)護人身份證明。未成年人可使用身份證、戶口簿或出生證明；身份證須提供正反面復印件。

6、被保險人銀行卡復印件：如屬于地方性銀行、郵儲、農信社銀行卡、請注明開戶行省、市、支行信息。

7、保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。

請將理賠申請書及理賠材料郵寄至指定服務門店（郵費由投保人承擔）

（二）惡性腫瘤自費藥品費用保障理賠流程

電話報案，撥打太平洋財險全國統(tǒng)一客服熱線95500-1-3進行理賠報案

由受益人填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：

1.指定藥店開具的藥品發(fā)票及藥品明細清單（需注明藥品商品名、規(guī)格、單價和數(shù)量等）。若藥品名稱僅顯示通用名的，需提供該藥品商品名（或生產(chǎn)廠家）、規(guī)格、單價和數(shù)量的證明并加蓋指定藥店公章。若開票方名稱不全的（如沒有連鎖店具體名稱），也需在發(fā)票或藥品明細單上加蓋指定藥店公章；

2.與適應癥相關的檢查報告和診斷、外配處方復印件（需醫(yī)師、藥師簽字）、用藥記錄（門診病歷或出院小結）、免疫組化/基因檢測報告等；

3.所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料；

4.被保險人的有效身份證件和銀行賬戶信息。

（三）關于直付模式下惡性腫瘤自費藥品購買流程

本產(chǎn)品對惡性腫瘤自費藥品用藥合理性審核通過后，將有服務專員致電聯(lián)系被保險人確認領取購買藥品的方式及時間，具體如下：

若被保險人選擇自行前往指定藥店領取購買藥品，服務專員將電話聯(lián)系被保險人確認領取地址并發(fā)送購藥憑證，被保險人需攜帶處方、購藥憑證等要求提供的相關資料至“湖南全民保”指定藥店領取，在確定材料完整無誤后，被保險人僅需支付需個人承擔的藥品費用。

若被保險人選擇送藥上門，服務專員將電話聯(lián)系被保險人確認送藥上門相關信息并發(fā)送購藥憑證，被保險人需在收到藥品時提交相關材料，在確定材料完整無誤后，被保險人僅需支付需個人承擔的藥品費用。

提示：為便于為客戶提供更好服務，建議保險期間內首次惡性腫瘤自費藥品費理賠申請使用購藥事后報銷形式，后續(xù)自費藥品理賠申請“湖南全民?！蔽⑿殴娞柺褂弥备斗?。

（一）基本醫(yī)療保險參保地變更：

保險期間內，由于工作等原因，被保險人的基本醫(yī)療保險關系轉至其他城市的，被保險人在保險期間內發(fā)生的符合本產(chǎn)品保險責任范圍內的醫(yī)療費用，經(jīng)當?shù)厣鐣t(yī)療保險報銷后，可向本產(chǎn)品申請理賠。

（二）對轉診備案或異地長期居住備案的被保險人，

在市外醫(yī)療機構（僅限中國大陸境內的社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院）就醫(yī)，對于歸屬湖南全民保住院醫(yī)療費用范圍內支付范圍內的醫(yī)療費用，經(jīng)所屬參保地社會醫(yī)療保險報銷后，可向本產(chǎn)品承保公司申請理賠；自行前往市外醫(yī)療機構就醫(yī)人員或轉診備案、異地長期居住備案的參保人員在非備案地/非轉診地就醫(yī)，本產(chǎn)品不予報銷。

（三） 關于被保險人既往癥的約定

被保險人在生效日前如已患如下重大既往癥，并因此疾病或其并發(fā)癥導致在保險期間內發(fā)生的住院醫(yī)療費用，本產(chǎn)品不予賠付。具體重大既往癥包含：

（1）惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；

（2）肝腎疾病，包括腎功能不全、肝硬化、肝功能不全；

（3）心腦血管及糖脂代謝疾病，包括缺血性心臟病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能Ⅲ級及以上）、腦梗死、腦出血、高血壓病3級、糖尿病且伴有并發(fā)癥

（4）肺部疾病，包括慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

（5）再生障礙性貧血、潰瘍性結腸炎。

（四）關于惡性腫瘤自費藥品費用保險金申請及給付的約定

（1）《湖南全民保惡性腫瘤自費藥品支付范圍》見附件二。

（2）藥品處方開具：藥品處方必須由指定醫(yī)院的指定?？漆t(yī)生開具，且被保險人疾病指征符合《湖南全民保惡性腫瘤自費藥品支付范圍》，屬于被保險人當前治療必備的藥品且未產(chǎn)生耐藥。對處方藥品，用法用量應符合國家藥品監(jiān)督管理局批準的說明書中所列明用法用量；對處方愛普盾耗材，用量不超過每月40片。每次處方藥劑量不超過壹個月，處方有效期的規(guī)定按國家或當?shù)卣块T相關處方管理規(guī)定。被保險人需根據(jù)《“湖南全民?！狈帐謨浴返募s定進行藥品的理賠申請，并配合進行特定藥品的援助用藥申請。

（3）藥店購買藥品：如開具處方的醫(yī)院無相應藥品，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購藥憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店（詳見附件三）購買藥品，本產(chǎn)品也支持預約送藥上門服務。在指定藥店購買的符合本產(chǎn)品約定的自費藥品費用，由保險公司直接向藥店支付保險范圍內的費用，被保險人(或受益人)僅需支付需個人承擔的費用，并不再向保險公司提交保險金申請。

（4）處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險責任對被保險人的藥品處方進行審核，根據(jù)被保險人的處方等相關申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權要求補充其他與藥品處方審核相關的醫(yī)學材料。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：①提交的被保險人惡性腫瘤自費藥品相關的醫(yī)學材料，不足以支持藥品處方的開具或審核；②醫(yī)學材料中相關的科學檢驗方法報告結果不支持藥品處方的開具。如藥品處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔相關保險責任。

（五）保險金的給付

（1）我們在接收到您的材料后將盡快處理：通常情況下，我們會在資料完整之日起30天內結案，特殊情況，我們將嚴格按照保險法規(guī)定，在資料完整之日起60天內結案。

（2）對屬于保險責任的，保險人在與被保險人達成給付保險金的協(xié)議后2日內，履行給付保險金義務。

（3）對不屬于保險責任的，保險人自作出核定之日起3日內向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。