醫(yī)保支付巨變！百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)要“廢”了？

為了省錢(qián)，效果更好的藥不敢用，有更先進(jìn)、不讓病人遭罪的治療方式被舍棄。

大家調(diào)侃，以后醫(yī)生“拿著計(jì)算器，不敢開(kāi)檢查”。

患者不僅要看病，同時(shí)還要不停地做選擇題。

（來(lái)源：微博評(píng)論截圖）

各科室開(kāi)始“挑病人看病”。

（來(lái)源：微博評(píng)論截圖）

這也不是空穴來(lái)風(fēng)，同樣在光大證券的研報(bào)里看到：

腫瘤醫(yī)院難度高、風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)占比均有下降。

圖片來(lái)源：光大證券《DRG/DIP 重塑?chē)?guó)內(nèi)醫(yī)療行為邏輯，醫(yī)藥投資何去何從？》

外購(gòu)藥變更多了

還是拿上面張某買(mǎi)丙球的案例來(lái)說(shuō)。

住院部只能給張某開(kāi)8瓶丙球，如果張某需要繼續(xù)治療，那剩下的4瓶，他就必須院外自費(fèi)購(gòu)藥了。

其實(shí)這種現(xiàn)象不少見(jiàn)，2020年上過(guò)熱搜的張培爽（化名），就把醫(yī)院告上了法庭。

張培爽（化名）父親巨細(xì)胞感染，治療下來(lái)發(fā)現(xiàn)，很多像“鋒衛(wèi)靈”抗生素、人血白蛋白、多粘菌素、丙球、更昔洛韋這些藥品，都在醫(yī)保目錄內(nèi)，但他都需要自費(fèi)買(mǎi)。

治療下來(lái)，院外購(gòu)藥50 多萬(wàn)元，全自費(fèi)，醫(yī)保一分也報(bào)不了。

其實(shí)，也不難理解，DRG 實(shí)施，醫(yī)院出于控費(fèi)考慮，醫(yī)生開(kāi)藥的這道選擇題，會(huì)越來(lái)越難做。

比方說(shuō)，很多藥有國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口之分，雖然用來(lái)治療同一種疾病，但價(jià)格、功效和副作用有區(qū)別。

前段時(shí)間高發(fā)的支原體肺炎，有家長(zhǎng)反饋，在公立醫(yī)院普通部，醫(yī)生只給開(kāi)國(guó)產(chǎn)阿奇霉素，但進(jìn)口的阿奇霉素治療效果更好，寶寶退燒后，能減輕咳嗽癥狀。

于是，很多家長(zhǎng)為了給小孩用進(jìn)口阿奇霉素，寧愿花大價(jià)錢(qián)掛國(guó)際部的號(hào)。

這樣來(lái)看，DRG 實(shí)施后，為了獲得更好的就醫(yī)體驗(yàn)，高額醫(yī)療費(fèi)的壓力其實(shí)變相轉(zhuǎn)到了患者身上了。

2、DRG對(duì)“門(mén)診”的影響

除了住院，其實(shí)DRG門(mén)診也有影響。

可以給大家看一組數(shù)據(jù)：

美國(guó)在 1980 年實(shí)施 DRG 之后，門(mén)診收入的占比從 13% 一路增長(zhǎng)到 30%。

【華福證券】 DRG 對(duì)美國(guó)醫(yī)療行業(yè)的影響如何？對(duì)國(guó)內(nèi)有何啟示？

比方說(shuō)，前面故事里的張某，醫(yī)生就建議他到門(mén)診自費(fèi)打丙球。這意味著，之后看病，在門(mén)診治療需要花費(fèi)的錢(qián)更多了。

DRG 的改革后，醫(yī)生把治病的壓力，從住院醫(yī)療遷移到了門(mén)診治療。

畢竟醫(yī)保在門(mén)診上的報(bào)銷(xiāo)限額和比例一般更低，更多治療費(fèi)需要個(gè)人賬戶和自費(fèi)來(lái)承擔(dān)。

其實(shí)，一路聊下來(lái)發(fā)現(xiàn)，不論是住院還是門(mén)診，DRG對(duì)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)本身影響并不大。

我們看下這張圖：

醫(yī)?？圪M(fèi)后，除去免賠額，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)照樣還是100%報(bào)銷(xiāo)，只是說(shuō)因?yàn)镈RG改革，治療費(fèi)少了，報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用會(huì)變少。

但眼尖的朋友也發(fā)現(xiàn)了，似乎往?？俊耙粡埌偃f(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)打天下”的人，保障可能不夠用了。

1、如果想要更好的住院治療體驗(yàn)

其實(shí)也有辦法：

可以考慮「無(wú)社保」版本的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，住院全自費(fèi)，不用受限社保用藥和社保報(bào)銷(xiāo)（但價(jià)格會(huì)貴一點(diǎn)，部分也會(huì)受不同城市DRG制度影響，買(mǎi)前詳詢）；

或買(mǎi)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，選擇附加特需醫(yī)療，這樣可以選擇特需部就醫(yī)和購(gòu)藥（可以解決部分進(jìn)口藥問(wèn)題）；

或者是中高端醫(yī)療險(xiǎn)，像公立醫(yī)院的特需部、國(guó)際部、VIP 部，以及很多私立醫(yī)院都可以報(bào)銷(xiāo)，繞開(kāi)了 DRG 影響。

另外，很多中高端醫(yī)療險(xiǎn)，它的外購(gòu)藥及器材沒(méi)有清單限制，符合要求都能報(bào)，并且不區(qū)分有無(wú)社保，責(zé)任內(nèi)通通按 100% 賠付。

2、如果想增加門(mén)診報(bào)銷(xiāo)

很多百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，不包含門(mén)診報(bào)銷(xiāo)責(zé)任（只報(bào)住院醫(yī)療）

如果之后看病，門(mén)診花銷(xiāo)會(huì)變多，那門(mén)診險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)就變得尤為重要了。

解決辦法：

單獨(dú)購(gòu)買(mǎi)門(mén)診險(xiǎn)，尤其是小朋友跑門(mén)診比較多，家長(zhǎng)可以重點(diǎn)考慮；

可以考慮能附加有門(mén)診責(zé)任的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，比如長(zhǎng)相安就帶上了少兒門(mén)診報(bào)銷(xiāo)責(zé)任。

另外像，尊享 e 生2023版也增加了一般門(mén)急診保障，成人也能用。

最后，希望DRG改革在一定的試行期后，能最大限度回歸它的“初心”，控費(fèi)的同時(shí)，不犧牲患者的治療體驗(yàn)。

同時(shí)，也希望之后更多的商業(yè)醫(yī)療不斷更新，更好地為大家彌補(bǔ)醫(yī)療保障漏洞。