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爭(zhēng)議:等待期后才確診的重疾為什么不賠?

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慧擇保保駕到阿寶叔 · 一年前1620 人看過(guò)

昨天有個(gè)用戶咨詢:買(mǎi)了份重疾險(xiǎn),等待期內(nèi)就醫(yī)診斷為“腫物性質(zhì)未定”(疑似出現(xiàn)腫瘤癥狀),最后確診為“惡性生殖細(xì)胞腫瘤”的時(shí)間剛好過(guò)了等待期,保險(xiǎn)公司拒賠了。


這個(gè)問(wèn)題比較復(fù)雜,合同條款不同,理賠結(jié)果也會(huì)出現(xiàn)差異。今天就借這個(gè)案例和大家聊聊“等待期”,文章內(nèi)容如下:


1、等待期重要嗎,對(duì)我們有什么影響?

2、等待期生病,保險(xiǎn)公司怎么處理?

3、等待期內(nèi)生病,等待期后確診,到底該不該賠?


一,買(mǎi)保險(xiǎn)必知的等待期知識(shí)


等待期:指在合同生效日起一段時(shí)間內(nèi),即使發(fā)生保險(xiǎn)事故也不能獲得賠付(因意外導(dǎo)致的傷害不受限制)。


之所以設(shè)置等待期,就是為了防止“逆選擇”,即防止投保人明知將發(fā)生事故,而馬上投保獲利。

(圖源dbbqb)


壽險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)的等待期多為90~180,意外險(xiǎn)沒(méi)有等待期,不過(guò)有的意外險(xiǎn)附加的意外醫(yī)療責(zé)任通常有30天的等待期。


我們?cè)谶x擇一款保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí),肯定是等待期越短越好


在具體保障責(zé)任中,也會(huì)有等待期的差異,例如下面這份多次賠付重疾險(xiǎn),第一次重疾賠付的等待期是90天,第二次賠付與第一次賠付的間隔時(shí)間“必須滿180天后”。


多次賠付重疾險(xiǎn)等待期說(shuō)明


注:因意外導(dǎo)致的保險(xiǎn)責(zé)任,不受等待期限制。比如在等待內(nèi)意外雙目失明,這個(gè)是可以根據(jù)具體病情賠付。  


二、等待期內(nèi)生病如何賠付?

 

先看保險(xiǎn)公司對(duì)等待期內(nèi)生病,出險(xiǎn)的賠付方式,如下圖:


某重疾險(xiǎn)等待期內(nèi)出險(xiǎn)處理方式


可以得知重疾險(xiǎn)等待期內(nèi)出現(xiàn)輕癥或是重疾,一般是返還保費(fèi),如果是輕癥,有的則是不賠付,合同也不會(huì)終止,最坑的就是*安的一些產(chǎn)品(等待期內(nèi)輕癥或重疾,返現(xiàn)金價(jià)值,但第一年的現(xiàn)金價(jià)值極低)。


醫(yī)療險(xiǎn)等待期出險(xiǎn)一般不賠付,合同繼續(xù)有效;壽險(xiǎn)等待期要是出險(xiǎn),一般都是直接返還保費(fèi)。


 一張圖帶你看懂各險(xiǎn)種等待期內(nèi)的出險(xiǎn)處理方式


下面以重疾險(xiǎn)為例,列舉3種常見(jiàn)的案例,看看等待期生病對(duì)我們的影響:


1、等待期內(nèi)不幸感染疾病

譬如前腳投保后,后腳不幸感染了乙肝病毒。原則上只要是在投保時(shí)符合“健康告知”,那么是不影響所購(gòu)買(mǎi)的重疾險(xiǎn)。


畢竟不能因?yàn)橘I(mǎi)了份重疾險(xiǎn),就不許生病吧,但保守建議這種情況還是向保險(xiǎn)公司反映下,以免理賠時(shí)扯皮。


2、等待期確診輕癥

如果是等待期內(nèi)確診輕癥,可以肯定是不會(huì)賠付的。


這種情形根據(jù)合同差異有2種處理方式:


●返還保費(fèi),合同終止;

●不賠付也不返還保費(fèi),合同不終止,重疾險(xiǎn)責(zé)任有效。


3、等待期內(nèi)確診重疾

這種情況一般就是返還保費(fèi),合同終止了。


還有種情況,有些重疾險(xiǎn)也會(huì)附有身故保障,對(duì)于身故責(zé)任會(huì)設(shè)置等待期,在此期間因?yàn)榉且馔鈧?dǎo)致的身故,常見(jiàn)的處理方式是給付已交納保費(fèi),合同終止。


等待期內(nèi)身故處理方式


但也有些產(chǎn)品對(duì)于身故責(zé)任不設(shè)等待期,給付保額,保障責(zé)任終止。



三、等待期后確診能不能賠?


疾病從發(fā)現(xiàn)異常,到就診、檢查最后確診,需要花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間,所以才會(huì)出現(xiàn)這種“等待期內(nèi)生病、等待期后確診”的情況。


這種情況不能絕對(duì)說(shuō)能不能賠,得看合同,合同說(shuō)賠就賠,明確不能賠那也不能勉強(qiáng)。


某重疾險(xiǎn)合同對(duì)此情況的說(shuō)明


以上這款重疾險(xiǎn),合同中明確說(shuō)明:等待期內(nèi)發(fā)生的疾病、癥狀或病理改變且延續(xù)到等待期以后患上一種或多種本合同所約定的重大疾病,不賠付,無(wú)息返還已交保費(fèi)。


查了好幾份重疾險(xiǎn)合同,基本都是和上面的處理方式一樣,都是不賠付返還已交保費(fèi),但并不能就此說(shuō)所有情況都是如此。


我查到一份13年的保險(xiǎn)理賠官司案例:

  理賠案例


這只是個(gè)個(gè)例,不具有普遍性,而且各地的法官在判案時(shí)也會(huì)有一定的差異,所以“等待期后確診,到底能不能賠”這種情況的處理方式基本就是返還已交保費(fèi)。


小結(jié)

 

今天算是將等待期相關(guān)的問(wèn)題都說(shuō)了個(gè)透。很多人擔(dān)心在等待期內(nèi)就醫(yī)查出毛病,保險(xiǎn)公司不理賠,從而拖到過(guò)了等待期后再上醫(yī)院看病。


我個(gè)人非常不贊同這種行為,之前的文章也寫(xiě)到過(guò):有些大病往往就是拖出來(lái)的,本來(lái)挺小的毛病,一直不管它,最后形成重疾(比如早期的癌細(xì)胞),這樣就得不償失了。

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