煙臺(tái)煙惠保，怎么理賠？

煙臺(tái)煙惠保，59元/年最高報(bào)銷200萬，是不少煙臺(tái)高齡人或者高危職業(yè)人的有力補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)。

但是煙臺(tái)煙惠保怎么申請理賠？理賠前要注意什么？

今天就跟星球君一起來看看吧！

（1）用基本醫(yī)保身份投保，但未經(jīng)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的，保險(xiǎn)公司也是1分也不賠的。

（2）醫(yī)療目錄內(nèi)的自付費(fèi)用部分>2萬，沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)是報(bào)銷不了的。

（3）投保人、被保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)金受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)或經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意延長的期限內(nèi)通知保險(xiǎn)公司，否則保險(xiǎn)公司有可能不賠。

（1）不在保單保障期間的醫(yī)療費(fèi)用不能賠；

（2）投保前患有的約定既往癥不能賠；

（3）不符合煙臺(tái)醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用不能賠；

（4）保單約定的除外責(zé)任不能賠。

可以的；

（1）關(guān)于醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)外就醫(yī)的約定：

①常?。v）異地人員在備案地二級(jí)或以上醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例不降低。

②市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案人員在備案地/轉(zhuǎn)診地二級(jí)或以上醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為70%。

③自行前往市外二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院就醫(yī)人員或轉(zhuǎn)診備案、常住（駐）異地備案的被保險(xiǎn)人在非備案地/非轉(zhuǎn)診地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為50%（經(jīng)審核符合急診搶救標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用除外）。

④學(xué)生因病回原籍治療，由學(xué)校出具相關(guān)證明，無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保報(bào)銷后剩余的保障責(zé)任一內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例不降低。

⑤在非中國大陸境內(nèi)的二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

（2）關(guān)于特定高額藥品費(fèi)用：

無需辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷比例不降低。

關(guān)注微信公眾號(hào)“煙臺(tái)?！保c(diǎn)擊菜單欄【個(gè)人中心】-【訂單查詢】

撥打理賠專線：0535-6756910；

（工作日：8:30-12:00 13:30-17:30）

（1）醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用理賠流程

【線上申請】

①關(guān)注“太平財(cái)險(xiǎn)”微信公眾號(hào)

依次點(diǎn)擊首頁-意健險(xiǎn)理賠，根據(jù)提示輸入身份信息，依據(jù)提示操作后拍照/掃描上傳理賠材料。

②下載“太平通”應(yīng)用軟件

依次點(diǎn)擊我的-一鍵登陸（跳過手勢密碼）-我的保單進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證-首頁-理賠報(bào)案--太平財(cái)險(xiǎn)-意健險(xiǎn)理賠，

根據(jù)提示輸入身份信息，依據(jù)提示操作后拍照/掃描上傳理賠材料。

③“煙惠?！蔽⑿殴娞?hào)

依次點(diǎn)擊辦理賠-線上理賠

【線下申請】

被保險(xiǎn)人可直接將理賠材料郵寄至理賠中心（請郵寄順豐或郵政快遞，拒收到付件）或攜帶理賠材料至保險(xiǎn)公司線下網(wǎng)點(diǎn)申請理賠。

理賠中心地址及線下網(wǎng)點(diǎn)

（2）特定高額藥品理賠流程

被保險(xiǎn)人可選擇自主前往指定藥店購藥，先行支付全部費(fèi)用后，保留報(bào)銷類理賠材料，按下述流程提出理賠申請。

保險(xiǎn)公司將對用藥合理性及保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行審核，審核通過后，向被保險(xiǎn)人支付理賠款。

指定藥店清單

【線上申請】

同“醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用理賠流程-線上申請流程”；

【線下申請】

被保險(xiǎn)人在指定藥店購買特定高額藥品后，可直接將理賠材料郵寄至理賠中心（請郵寄順豐或郵政快遞，拒收到付件）

或攜帶理賠材料至保險(xiǎn)公司線下網(wǎng)點(diǎn)申請理賠。

【線上申請注意事項(xiàng)】

① 上傳的理賠資料拍照或圖片務(wù)必清晰、完整；

②工作人員通過線上材料進(jìn)行初步審核，如符合報(bào)銷條件，需將理賠材料郵寄理賠中心或送至線下網(wǎng)點(diǎn)。

【重要提示】

①若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明；

②若被保險(xiǎn)人身故，需同時(shí)提供被保險(xiǎn)人醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明；

③若被保險(xiǎn)人委托他人申請理賠，需提供被保險(xiǎn)人（或監(jiān)護(hù)人）親筆簽署的授權(quán)委托書。

授權(quán)委托書須注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)并提供委托雙方身份證件。

【醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用理賠材料】

①索賠申請書

②被保險(xiǎn)人身份證件

批注：若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提法定供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明、被保險(xiǎn)人戶口本單頁

③住院病歷、門診病歷、藥品處方。（如涉及異地轉(zhuǎn)診，需提供相關(guān)轉(zhuǎn)診備案手續(xù)）

④住院收費(fèi)票據(jù)原件、住院費(fèi)用清單原件、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單原件、大?。ɑブ┍ｋU(xiǎn)結(jié)算單。

批注：若存在其它第三方先行賠付的情況，需提供其它第三方結(jié)算分割單原件及加蓋第三方印章的索賠資料復(fù)印件。

⑤受益人銀行賬戶

⑥保險(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料（如：調(diào)查委托書、CT/X射線/MRI/DR數(shù)字化影像片等）

【特定高額藥品費(fèi)用理賠材料】

①索賠申請書

②被保險(xiǎn)人身份證件

批注：若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明、被保險(xiǎn)人戶口本單頁

③門（急）診病歷/住院病歷/疾病診斷證明

(住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結(jié)、影像檢查報(bào)告；首次申請需提供初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料）

④病理診斷報(bào)告

⑤免疫組化/基因檢測報(bào)告

⑥藥品處方（影像件、復(fù)印件）

⑦藥品發(fā)票原件、費(fèi)用清單

⑧受益人銀行賬戶

⑨保險(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料（如：調(diào)查委托書等）

關(guān)于核定

保險(xiǎn)公司在收到申請人保險(xiǎn)金給付申請及相關(guān)理賠資料后，情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出核定。

關(guān)于理賠

保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人。對屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行賠償保險(xiǎn)金義務(wù)。

關(guān)于拒賠

對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書并說明理由。

 關(guān)于不確定

保險(xiǎn)公司收到給付保險(xiǎn)金的請求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對其賠償保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；

保險(xiǎn)人最終確定給付的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。

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